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江干区组织医保专项检查打击欺诈骗保行为

江干区人力社保局  张吉明 顾轶  2019-07-24

  傍晚的一场雨让空气显得更加闷热,江干区池塘寺庙路上某医保定点药店的工作人员也陆陆续续换班回家了。就在这时,几个身着制服的工作人员来到店里……
  “你们店里的执业药师在吗?请他来一下吧。”检查人员翻看着一叠记账单问道,“为什么同一病人结算小票上的签字不像是一个人写的啊?而且都是固定时间段的。”
  近日,为维护医保基金安全,坚决打击各类医疗保险欺诈骗保行为,维护参保人员合法权益,江干区根据《杭州市医疗保险定点零售药店专项治理方案》工作要求,由区人力社保局会同区卫健局、区市场监管局等部门组成专项行动检查组,对该区27家市医保定点零售药店开展现场检查。
  定点零售药店店长一边向工作人员提供备检账物,一边说道“真没想到,这么热的天,你们还亲自上门来检查。需要什么材料,我们一定积极配合”
  检查组成员通过查阅定点零售药店的医保管理相关台账资料、现场查看药师配售药品行为过程、实时访问病人对药店意见建议、约谈药店工作人员等方法,核查定点医疗机构配售服务行为是否符合规范,查找存在问题和漏洞。区分配售药管理、基础管理、配售服务行为管理3大类17项内容,重点检查了定点零售药店是否做到票账相符、账账相符、账实相符;视频监控是否安装到位、储存时间是否符合规定;是否存在留存参保人员证、卡,未核验参保人员医保就医凭证,允许甚至纵容冒名购药等现象;执业医师管理制度是否完善等。
  从检查情况来看,大多数定点零售药店的配售服务行为存在一定违规现象:部分零售药店药品的“进、销、存”电算化账目和实际库存账实不符;部分零售药店监控摄像头的位置不正,无法看到电脑收费操作过程及购药人的脸,监控视频保存时间不足一个月或缺失部分时间段的监控视频;部分零售药店提供配药服务时,未校验参保人员医疗保险证、卡,同一病人的结算小票上签字不同;部分零售药店营业期间无执业药师在岗。
  检查人员对存在的问题进行了一一核实,通过调取监控视频、现场拍照、约谈、自述等形式留存了证据,并现场填写《现场检查登记表》。7月中旬,江干区医保中心整理汇总了27家定点零售药店检查结果并上交市医疗保障局。市医疗保障局梳理核查后将根据违规事实提出处理意见。
  下步,将继续开展常态化检查,做好对定点零售药店的医保督查、指导和服务工作,进一步完善医保监管体系,逐步实现定点零售药店监督检查全覆盖,实现源头防范,保障医保基金安全运行,切实提高参保人员医疗服务水平。